???mainPage???


ПОШУК

Розширений пошук


«Жовтень 2020
ПнВтСрЧтПтСбНд
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
дата з:
по:






















Головна » Новини» Офіційні повідомлення» Держатомрегулювання інформує про аварійну ситуацію, яка виникла 24 жовтня 2008 року у Комунальному закладі "Криворізький онкологічний диспансер" версія для друку
Держатомрегулювання інформує про аварійну ситуацію, яка виникла 24 жовтня 2008 року у Комунальному закладі "Криворізький онкологічний диспансер"

24 жовтня 2008 року у Комунальному закладі Криворізький онкологічний диспансер  під час  виконання терапевтичних процедур на гамма-терапевтичному апараті   АГАТ-Вз виникла аварійна ситуація - випадіння двох радіонуклідних джерел іонізуючого випромінювання типу ГІТ-К-11, з радіонуклідом кобальт-60, активністю одиничного джерела 0,12 Кі. Випадок стався після закінчення проведення терапевтичної процедури на зазначеному апараті. Персоналом було відключено апарат,  від'єднано шланг від кольпостату, і покладено кольпостат на маніпуляційний столик, який було вивезено  в маніпуляційний кабінет для подальшої обробки. При підготовці кольпостату до обробки з нього випали 2 джерела. Випадіння ДІВ було виявлено протягом 6 хвилин після закінчення проведення терапевтичної процедури.  Персоналом онкодиспансеру були виконані всі заходи щодо забезпечення негайного переміщення цих ДІВ до сховища радіоактивних речовин за допомогою дистанційного інструменту га переносного контейнеру при проведенні постійного дозиметричного контролю. Переміщення ДІВ було здійснено за 1 хвилину.  Експлуатація апарату АГАТ-Вз була припинена, всі заходи щодо локалізації інциденту проводились персоналом у відповідності з Аварійним планом та Інструкцією з експлуатації апарату АГАТ-Вз та Інструкцією з радіаційної безпеки.

          За результатами проведення Центральною державною інспекцією з ядерної та радіаційної безпеки Держатомрегулювання оперативної  інспекції за фактом виникнення аварійної ситуації встановлено, що:

          станом на 05.11.2008 продовжуються ремонтні роботи апарату персоналом ПП «Кобальт-сервіс» по закінченню яких буде оформлено відповідний акт з протоколами дозиметричних вимірювань та висновками щодо подальшої експлуатації апарату;

           03.11.2008 проведено позачерговий інструктаж для персоналу відділення променевої терапії щодо заходів по ситуації, що склалася;

             гамма-терапевтичний апарат експлуатувався в медичному закладі з 1986 року, щоквартально проводився технічний огляд апарату персоналом «Кобальт-сервіс», (останній технічний огляд проводився у серпні 2008 року).

            За попередніми висновками однією із причин випадіння ДІВ може бути  фізична зношеність апарату, а саме, випадіння двох джерел іонізуючого випромінюваний з кольпостату виникло внаслідок технічної несправності компресора в апараті АГАТ-Вз, що і призвело до неповернення двох з семи ДІВ до радіоактивного сховища цього апарата.

              Остаточні висновки щодо наслідків аварійної ситуації та причин її виникнення  будуть зроблені після проведення  онкодиспансером розслідування причин та обставин порушень, що призвели до втрати контролю над ДІВ та несправності обладнання  та надання  до Центральної державної інспекції з ядерної та радіаційної безпеки письмового звіту про результати розслідування, та з урахуванням висновків та протоколів ПП «Кобальт-Сервіс».

Аналогічний випадок  неповернення ДІВ до радіоактивного сховища після проведення терапевтичних процедур на апараті АГАТ-В стався в медичному закладі Російської Федерації у 2002 році[1].

 

Держатомрегулювання планує ініціювати проведення позачергового технічного огляду такого типу гамма-терапевтичних апаратів, які мають термін експлуатації більше 15 років, з метою попередження таких аварійних випадків в інших медичних закладах.

 

[1] «По окончании лечебного сеанса источник гамма - излучения с радионуклидом кобальт-60 гамма - терапевтического аппарата "АГАТ-В" из центрального кольпостата не ушел в хранилище. Происшествие ликвидировано силами персонала в соответствии с производственной инструкцией, при этом врач получил дозу внешнего облучения 1,1 мЗв, медсестра - 0,59 мЗв, дозиметрист - 0,08 мЗв. Пациент получил лечебную дозу 6 Гр.Комиссией установлено, что аппарат "АГАТ-В" изготовлен в 1979 году и, начиная с 1999 года, систематически давал сбои из-за моральной и физической изношенности узлов и деталей. Вследствие превышения срока эксплуатации более чем в 2 раза произошла деформация кольпостатов. Аппарат требует замены комплектующих компрессора, шлангов, дозиметра, кольпостатов. Госатомнадзором России работа на аварийном аппарате запрещена».