30 января 2009 года в Киевской городской онкологической больнице (КГОБ) в 10:00 во время проведения контрольных дозиметрических измерений специалистами отдела радиационной безопасности медицинского учреждения было обнаружено повышение радиационного фона в процедурной гамма-терапевтического аппарата АГАТ-ВУ. Терапевтические процедуры на момент выявления повышения радиационного фона не проводились.

По результатам проведенного в Госатомрегулировании анализа отчета о  расследовании причин и следствий радиационной аварии, предоставленного КГОБ, а также с учетом информации, предоставленной предприятием "Кобальт-Сервис",  установлено, что:

·         превышение допустимых уровней было зафиксировано только в 1-м канале  ампулопровода аппарата (350 мк3в/ч).  По результатам масспектрометрического анализа проб (мазков с ампулопровода), установлено наличие повышенного уровня загрязнения радионуклидом кобальт-60.  Мощность дозы гамма-излучения на 2-м и 3-м каналах ампулопровода, на рабочих местах персонала и в сопредельных помещениях не превышают допустимых уровней. Превышение контрольных уровней индивидуальных доз облучения персонала не зафиксировано;

·         работы по перезарядке источника ионизирующего излучения (ИИИ) на данном аппарате были выполнены УГПП "Изотоп" 27 декабря 2006 года во всех трех каналах. В 1-м канале используется ИИИ типа ГК 60Т2, дата изготовления 25 июня 2006 года, паспортная активность 2,47 Кі, производитель ЗАО "Изотопные технологии" (г. Минск, Республика Беларусь);

·         предприятие "Кобальт-Сервис" проводит ежеквартальное техническое обслуживание аппарата АГАТ-ВУ (последнее проводилось 28 ноября 2008 года). Ремонтные работы на протяжении 6-ти  последних месяцев не проводились, отказов оборудования не было. Технический осмотр проводится инженером-радиологом КГОБ каждый день перед началом работы, о чем ведется запись в техническом журнале.

На настоящее время все ИИИ находятся в хранилище гамма-терапевтического аппарата. Ампулопровод 1-го канала (без ИИИ) демонтирован и хранится в специально оборудованном хранилище ИИИ.

По предварительным оценкам одной из причин радиоактивного загрязнения 1-го ампулопровода  канала может быть разгерметизация одного из ИИИ из-за физического дефекта оболочки закрытого ИИИ.  Госатомрегулированием 6 февраля 2009 был сделан запрос в УГПП "Изотоп" относительно качества ИИИ, которые поставляют для перезарядки внутреннеополосных гамма-терапевтических аппаратов.

С целью предупреждения подобных радиационных аварий в будущем КГОБ проведен внеочередной инструктаж персонала отделения лучевой терапии относительно мероприятий по сложившейся ситуации,  а также инструкция действий персонала во время возникновения радиационной аварии  дополнена разделом, который касается порядка действий по ликвидации подобной аварии.

Окончательные выводы относительно возможных причин радиационной аварии будут сделаны после проведения проверки на герметичность радионуклидных ИИИ и получения информации от УГПП "Изотоп".