24.10.2008 в Коммунальном учреждении «Криворожский онкологический диспансер»  во время  выполнения терапевтических процедур на гамма-терапевтичном аппарате   АГАТ-ВЗ возникла аварийная ситуация - выпадание двух радионуклидных источников ионизирующего излучения (ИИИ) типа ГИТ-к-11, с радионуклидом кобальт-60, активностью единичного источника 0,12 Кu. Случай произошел после окончания проведения терапевтической процедуры на указанном аппарате. Персоналом аппарат был отключен, отсоединен шланг от кольпостата; кольпостат помещен на манипуляционный столик, который был вывезен в манипуляционный кабинет для дальнейшей обработки. При подготовке кольпостата к обработке из него выпало 2 источника. Выпадание ИИИ было выявлено на протяжении 6 минут после окончания проведения терапевтической процедуры. Персоналом онкодиспансера были выполнены все мероприятия по обеспечению немедленного перемещения этих ИИИ к хранилищу радиоактивных веществ с помощью дистанционного инструмента и переносного контейнера при проведении постоянного дозиметрического контроля. Перемещение ИИИ было осуществлено за 1 минуту.  Эксплуатация аппарата АГАТ-ВЗ была прекращена, все мероприятия по локализации инцидента проводились персоналом в соответствии с Аварийным планом и Инструкцией по эксплуатации аппарата АГАТ-ВЗ и Инструкцией по радиационной безопасности.

По результатам проведения Центральной государственной инспекцией по ядерной и радиационной безопасности Госатомрегулирования оперативной  инспекции за фактом возникновения аварийной ситуации установлено, что:

по состоянию на 05.11.2008 продолжаются ремонтные работы аппарата персоналом ПП «Кобальт-сервис» по окончании которых будет оформлен соответствующий акт с протоколами дозиметрических измерений и выводами относительно последующей эксплуатации аппарата;

03.11.2008 проведен внеочередной инструктаж для персонала отделения лучевой терапии относительно мероприятий по ситуации, которая сложилась;

гамма-терапевтический аппарат эксплуатировался в медицинском учреждении с 1986 года, ежеквартально проводился технический обзор аппарата персоналом "Кобальт-сервис", (последний технический обзор проводился в августе 2008 года).

По предварительным выводам одной из причин выпадения ИИИ может быть  физическая изношенность аппарата, а именно, выпадение двух ИИИ из кольпостата возникло вследствие технической неисправности компрессора в аппарате АГАТ-ВЗ, что и привело к невозвращению двух из семи ИИИ к радиоактивному хранилищу этого аппарата.

Окончательные выводы относительно следствий аварийной ситуации и причин ее возникновения  будут сделаны после проведения  онкодиспансером расследования причин и обстоятельств нарушений, которые привели к потере контроля над ИИИ и неисправности оборудования, а также после предоставления в Центральную государственную инспекцию по ядерной и радиационной безопасности письменного отчета о результатах расследования, и с учетом выводов и протоколов ПП "Кобальт-Сервис".

Аналогичный случай  невозвращения ИИИ к радиоактивному хранилищу после проведения терапевтических процедур на аппарате АГАТ-ВЗ возник в медицинском учреждении Российской Федерации в 2002 году [1].

Госатомрегулирование планирует инициировать проведение внеочередного технического осмотра такого типа гамма-терапевтических аппаратов, которые имеют срок эксплуатации больше 15 лет, с целью предупреждения подобных аварийных случаев в других медицинских учреждениях.

[1] "По окончании лечебного сеанса источник гамма - излучения с радионуклидом кобальт-60 гамма - терапевтического аппарата " АГАТ-ВЗ " из центрального кольпостата не ушел в хранилище. Происшествие ликвидировано силами персонала в соответствии с производственной инструкцией, при этом врач получил дозу внешнего облучения 1,1 мЗв, медсестра - 0,59 мЗв, дозиметрист - 0,08 мЗв. Пациент получил лечебную дозу 6 Гр. Комиссией установлено, что аппарат " АГАТ-ВЗ " изготовлен в 1979 году и, начиная с 1999 года, систематически давал сбои из-за моральной и физической изношенности узлов и деталей. Вследствие превышения срока эксплуатации более чем в 2 раза произошла деформация кольпостатов. Аппарат требует замены комплектующих компрессора, шлангов, дозиметра, кольпостатов. Госатомнадзором России работа на аварийном аппарате запрещена".